心衰（慢性心力衰竭）診療方案

一、概念

心力衰竭（簡稱心衰）是各種心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段，因心臟受累、功能障礙出現(xiàn)的一種以心輸出量減少、組織器官灌注不足、靜脈系統(tǒng)淤血為臨床特征的綜合征，多為慢性過程。本病涉及到中醫(yī)的心痹、心悸、喘證、飲證、水腫等病證范疇。

二、病因、病機(jī)

心衰是因心痹、肺心病、心癉、胸痹（心痛）、胸痹或風(fēng)眩等病，病程日久，或過度勞累，損傷心氣，陽氣虛衰，搏血或運(yùn)血無力，氣虛血瘀，心脈不暢等引起?；蛲话l(fā)心動悸，本已虛弱之心氣無力以應(yīng)，而誘發(fā)或加劇心衰。心陽不足，經(jīng)氣不利，血行不暢，水氣內(nèi)停，泛濫肌膚，凌心射肺，則發(fā)為心悸、喘促、水腫等癥而為心衰。

三、診斷

（一）中醫(yī)診斷

參考《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》（陳可冀主編，北京醫(yī)科大學(xué)/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社）。

1.四診合參

(1)望診：精神萎靡，或煩躁不安，甚則昏厥譫妄，汗出或大汗淋漓，口唇、爪甲青紫，咯痰呈粉紅，泡沫狀，舌淡或紫黯，舌系帶絡(luò)脈粗紫，苔薄白或白膩、黃膩。水腫輕者，足跗浮腫；重者，四肢、軀干水腫；甚者，胸水腹水。

(2)聞診：氣息短促，語音前輕后重，甚至喉中痰鳴。

(3)問診：以心悸，喘促，水腫為主證。

輕者，勞累后心悸，氣短；重者，動則喘促，心悸澹澹而動，水腫尿少，甚則靜息亦喘，倚息不得臥，心中澹澹大動，尿少水腫加重。多伴咯血，脘腹脹痛，惡心納呆等。既往多有卒心痛、痰飲、水腫、肺脹、風(fēng)旋病史。

(4)切診：切虛里多動而應(yīng)手，鼓動疾數(shù)，脅下痞塊，肢末欠溫或四肢濕冷，脈見數(shù)、促、結(jié)、代等。

（二）西醫(yī)診斷

參考中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2014年發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南》。

（1）主要條件：①陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；②頸靜脈怒張；③肺部羅音；④心臟擴(kuò)大；⑤急性肺水腫；⑥第三心音奔馬律；⑦靜脈壓增高>1.57kpa(400pxH2O)；⑧循環(huán)時間>25秒；⑨肝頸靜脈返流征陽性。

（2）次要條件：①踝部水腫；②夜間咳嗽活動后呼吸困難；③肝腫大；④胸腔積液；⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3；⑥心動過速；⑦治療后5天內(nèi)體重減輕>4.5kg。

同時存在2個主項(xiàng)或1個主項(xiàng)加2個次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭。

超聲心動圖指標(biāo)： ①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)(EF值)，雖不夠精確，但方便實(shí)用。正常EF值>50%，運(yùn)動時至少增加5%。②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能，心動周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

心力衰竭嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)：

美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的分級方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為心功能四級，心力衰竭三度：

I級（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級（I度心衰）：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀、但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級（Ⅱ度心衰）：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。

Ⅳ級（Ⅲ度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

（三）證候診斷

1.慢性穩(wěn)定期

參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》（2014年）和《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》（2016年）。

（1）氣虛血瘀證：氣短/喘息、乏力、心悸。倦怠懶言，活動易勞累；自汗；語聲低微；面色/口唇紫暗。舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細(xì)或虛無力。

（2）氣陰兩虛血瘀證：氣短/喘息、乏力、心悸。口渴/咽干、自汗/盜汗、手足心熱、面色/口唇紫暗。舌質(zhì)暗紅或紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體瘦，少苔，或無苔，或剝苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

（3）陽氣虧虛血瘀證：氣短/喘息、乏力、心悸。怕冷和/或喜溫、胃脘/腹/腰/肢體冷感、冷汗、面色/口唇紫暗。舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體胖大，或有齒痕，脈細(xì)、沉、遲無力。

臨床癥見咳嗽/咯痰、胸滿/腹脹、面浮/肢腫、小便不利，舌苔潤滑，或膩，或有滑脈，為兼有痰飲證。

2.急性加重期

急性加重期患者多在上述基本證型基礎(chǔ)上出現(xiàn)陽虛水泛、水飲凌心甚至喘脫、或痰濁壅肺。

（1）陽虛水泛證：喘促，心悸，痰涎上涌，或咯吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，肢腫。舌質(zhì)淡暗，苔白水滑，脈細(xì)促。

（2）陽虛喘脫證：喘息不得臥，煩躁，汗出如油，四肢厥冷，尿少，肢腫。舌淡暗苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無力。

（3）痰濁壅肺證：咳喘痰多，心悸，動則尤甚，或發(fā)熱、惡寒，尿少肢腫，或頸脈怒張。舌暗或暗紅，苔白膩或黃膩，脈細(xì)數(shù)或細(xì)滑。

四、治療方案  

（一）辨證論治

1.慢性穩(wěn)定期

（1）氣虛血瘀證

治法：補(bǔ)益心肺、活血化瘀

方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

（2）氣陰兩虛血瘀證

治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀

方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

（3）陽氣虧虛血瘀證

治法：溫陽益氣、活血化瘀

方藥：真武湯合血府逐瘀湯加減。人參、制附子、茯苓、白術(shù)、炮姜、芍藥、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

上證如兼痰濁者，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、杏仁等；兼水飲者，加葶藶子、茯苓皮、澤瀉、車前子(草)、大腹皮、五加皮等以化痰利水；或使用具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

2.急性加重期

（1）陽虛水泛證

治法：溫陽利水，瀉肺平喘

方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子、白術(shù)、白芍、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

（2）陽虛喘脫證

治法：回陽固脫

方藥：參附龍牡湯加味。人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣、干姜、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

（3）痰濁壅肺證

治法：宣肺化痰，蠲飲平喘

方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙蘇子、白芥子、萊菔子、款冬花、地龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白術(shù)、白芍、茯苓等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）；急則治標(biāo)，偏寒痰加細(xì)辛、半夏、生姜等藥物，偏熱痰去附子加黃芩、桑白皮、瓜蔞、貝母、魚腥草、冬瓜仁等藥物。

（二）其他中醫(yī)特色療法

以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。

（1）灸法：選取氣海、關(guān)元、神闕、足三里等穴位隨證加減，可使用艾灸盒，每次約20～30分鐘，日一次。

（2）穴位貼敷：以白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等作為基本處方，粉碎研末后加姜汁調(diào)勻做在專用貼敷膜上；選取心俞、內(nèi)關(guān)、神闕、膻中、肺俞、關(guān)元、足三里等穴位?；颊呷∽?，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位，4～12ｈ后取下即可。

（三）運(yùn)動康復(fù)：參考《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識》（2014年）可根據(jù)患者心臟評估結(jié)果采用走步、踏車、爬樓梯、太極拳等方法。

（四）西藥治療

根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2014年)規(guī)范應(yīng)用利尿劑、ACEI（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類等藥物。同時積極控制危險因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。

（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.飲食調(diào)理：適宜低鹽、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐；對水腫者，限制水和鈉鹽的攝入；忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。

2.情志調(diào)理

（1）重視情志護(hù)理，避免情志刺激。

（2）加強(qiáng)疾病常識宣教，正確認(rèn)識疾病，學(xué)會心理的自我調(diào)節(jié)，避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。

五、療效評價

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。

（一）評價標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床近期治愈：心功能糾正至I級、癥狀、體征基本消失。

2.顯效：心功能進(jìn)步2級以上，癥狀體征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)明顯改善。

3.有效：心功能進(jìn)步1級，癥狀體征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)有所改善。

4.無效：心功能無明顯變化，或加重、或死亡。

（二）評價方法  

根據(jù)患者入院和出院當(dāng)天病情按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心衰療效評價。心功能評價根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級方案。

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